IntroduzioneLa colonna vertebrale, impropriamente chiamata spina dorsale, è un complesso di 26 ossa chiamate vertebre in grado di assolvere tre funzioni essenziali: Show
A separare le singole vertebre sono presenti dischi morbidi riempiti di una sostanza gelatinosa; su questi dischi appoggiano le vertebre, che vengono così tenute in posizione. iStock.com/medicalstocks Con il passare degli anni i dischi possono andare incontro a rottura o degenerazione e questo causa
Ernia del disco è il nome che viene dato a questo processo, che identifica quindi un danno al disco intervertebrale:
Il disco va in altre parole incontro a uno spostamento che può causare un’irritazione dei nervi vicini, con la conseguente comparsa di dolore alla schiena e sciatalgia. iStock.com/wildpixel I sintomi principali con cui si manifesta l’ernia del disco sono:
In molti casi le ernie possono anche essere scoperte casualmente, durante esami svolti per altre ragioni, perché prive di sintomi. La diagnosi avviene in genere attraverso una visita medica ed eventualmente esami di imaging; il trattamento, in molti casi non necessario, può prevedere
Che differenza c’è tra protrusione ed ernia del disco?Si parla genericamente di discopatia quando si verifica un’alterazione dello spessore o della posizione dei dischi intervertebrali, ma in base alla modalità e alla gravità del danno possiamo distinguere due casi:
iStock.com/normaals Si può guarire spontaneamente dall’ernia del disco?Premesso che un’ernia espulsa non può in alcun modo rientrare, e non è quindi possibile una guarigione spontanea dal punto di vista anatomico, un disco erniato generalmente migliora con un trattamento conservativo e non sempre è necessario ricorrere alla chirurgia. La spiegazione a questa apparente contraddizione ci viene offerta da due diverse considerazioni:
CauseLa spina dorsale è composta da 24 ossa chiamate vertebre (26, se consideriamo nel conteggio anche sacro e coccige), impilate l’una sull’altra. Tra una vertebra e la successiva troviamo formazioni circolari di tessuto connettivo (cartilagine) chiamate dischi, caratterizzati da una sostanza gelatinosa interna (nucleo) e un involucro esterno più duro (anello); la loro funzione è quella di contribuire a mantenere la flessibilità necessaria a garantire la vasta gamma di movimenti possibili della schiena. Il midollo spinale consiste in un fascio di fibre nervose che attraverso la colonna vertebrale; queste fibre nervose collegano tutte le parti del corpo al cervello e permettono la trasmissione di segnali nervosi in entrambe le direzioni (dal cervello alla periferia e viceversa).
Il disco danneggiato può esercitare pressione su tutto il midollo spinale o su una singola fibra nervosa, nel punto in cui il nervo si allontana dal midollo spinale; questo significa che l’ernia del disco può causare dolore nella zona colpita (mal di schiena) e/o nell’area del corpo controllata dal nervo che subisce la pressione del nucleo. Non è sempre chiaro che cosa provochi la degenerazione e la rottura del disco, ma l’età è uno dei fattori più comuni; quando si invecchia i dischi iniziano a perdere il loro contenuto d’acqua (si disidratano), diventando meno flessibili e più soggetti a rottura. Fattori di rischioDiversi fattori vi rendono più suscettibili ad un’ernia discale:
Sintomi
Questo succede quando la parte di anello che si rompe è piccola e non causa pressione su nervi e midollo spinale. La maggior parte dei pazienti con ernia del disco soffre invece di un dolore avvertito su un unico lato del corpo, che inizia lentamente e che peggiora nel tempo. Il dolore tende ad aggravarsi nelle situazioni in cui si esercita pressione sul nervo, per esempio tossendo, starnutendo o quando ci si siede. Quando presenti i sintomi possono variare anche in base alla localizzazione del disco interessato:
Quanto tempo prima di guarire?I tempi di recupero sono mediamente pari a circa 4-6 settimane, ma prima di valutare trattamenti invasivi (chirurgici) si aspettano fino a 6 mesi. SciaticaIl nervo sciatico è il nervo più lungo nel corpo e si compone di diversi nervi più piccoli; corre dalla parte posteriore del bacino, attraverso le natiche, per raggiungere gambe e piedi. iStock.com/ttsz Nel caso di ernia discale che preme sul nervo sciatico, possono comparire i classici sintomi della sciatica (o sciatalgia), con dolore anche molto severo e formicolio a gamba, anca e/o glutei. Altri nerviSe disco preme su uno qualsiasi degli altri nervi che scendono lungo il midollo spinale, i sintomi possono arrivare a comprendere:
Quando chiamare il medicoIn caso di comparsa di un dolore invalidante alla schiena si raccomanda di chiamare il medico per una valutazione, mentre se il dolore è forte, ma gestibile, in genere si consiglia di provare a valutare per qualche giorno come va, evitando un riposo assoluto che in caso di mal di schiena è spesso controproducente. Se il dolore aumenta quando in posizione seduta, o quando si tossisce/starnutisce, è effettivamente possibile che un disco erniato potrebbe esserne la causa. Rivolgetevi in Pronto Soccorso nel caso in cui:
Un’ernia del disco (o più raramente un tumore spinale) può essere causa di compressione di alcune delle radici nervose a livello della spina dorsale e questa condizione, nota come sindrome della cauda equina, è rara ma potenzialmente invalidante. Per evitare complicazioni è quindi indispensabile un intervento chirurgico d’urgenza. PericoliAnche se può essere dolorosa, un’ernia discale non è in genere un’emergenza medica. Fa eccezione la sindrome della cauda equina, una condizione rara ma grave causata dalla compressione dei nervi alla base del midollo spinale; i sintomi includono:
Si tratta di un’emergenza medica che richiede immediata assistenza ospedaliera, in quanto in assenza di trattamento i nervi di vescica e intestino possono danneggiarsi irrimediabilmente. DiagnosiIn molti casi la diagnosi è possibile che venga formulata dal medico curante o dallo specialista attraverso la valutazione dei sintomi e della storia clinica (anamnesi); durante la visita il medico avrà poi la possibilità di verificare:
Potrebbe poi procedere ad alcuni test ambulatoriali, tra cui:
Nella maggior parte dei casi non sono necessari ulteriori test perché i sintomi tendono a regredire e sparire entro un arco di tempo variabile da 1-3 mesi; se così non fosse si procederà a ulteriori approfondimenti per individuare l’esatta localizzazione dell’ernia del disco e valutare eventualmente la funzionalità nervosa. Elettromiografia ed elettroneurografiaNei casi dubbi può essere utilizzato uno studio della conduzione nervosa per misurare la qualità della trasmissione dei segnali del sistema nervoso; durante la prova saranno applicati piccoli dischi metallici sulla pelle, si tratta di elettrodi in grado di rilasciare una leggera scossa elettrica in grado di stimolare i nervi e permettendo la valutazione della forza e della velocità di conduzione dell’impulso. Risonanza magnetica (MRI)La risonanza magnetica è un esame che fa uso di un forte campo magnetico e onde radio per produrre immagini dettagliate dell’interno del corpo; le scansioni così ottenute sono utili per mostrare la posizione e la dimensione di un disco erniato, oltre a permettere l’individuazione dei nervi colpiti. Tomografia computerizzata (CT)La tomografia computerizzata (CT) utilizza i raggi X per costruire immagini dettagliate dell’organismo; si ottengono immagini trasversali della colonna vertebrale e delle strutture che la circondano. Risulta in genere leggermente meno dettagliata della risonanza. RadiografiaRaramente si fa ricorso alla radiografia tradizionale, in quanto capaci di indagare solo la parte ossea della colonna e non quella relativa ai tessuti molli (nervi e midollo spinale). Cura e terapiaCome alleviare il dolore?Nella maggior parte dei casi i sintomi connessi all’ernia del disco miglioreranno lentamente attraverso il ricorso a:
I tempi di recupero sono mediamente di 4-6 settimane, ma prima di valutare trattamenti invasivi si aspettano in genere fino a 3-6 mesi. È importante precisare che, almeno nel caso delle patologie della colonna vertebrale, l’intensità del dolore non è necessariamente proporzionale alla gravità dell’ernia sottostante, quanto piuttosto con la specifica sede o con il grado di infiammazione nervosa sottostante; se infatti il fenomeno degenerativo interessa un canale che vede il passaggio di una radice nervosa (tipico è l’esempio del nervo sciatico), la sintomatologia sarà severa ed estesa anche alle gambe. Proprio per questa ragione una protrusione localizzata in una sede “sensibile” può essere associata a una maggior violenza dei sintomi rispetto a un’ernia. Anche alla luce di questa considerazione gli approcci terapeutici devono essere personalizzati in base al singolo caso e, seppur la chirurgia rimanga ad oggi il trattamento curativo e risolutivo per eccellenza, non sempre rappresenta la prima indicazione da proporre al paziente, riferendoci ovviamente a quel gruppo di soggetti in cui la terapia antidolorifica/antinfiammatoria farmacologica ha smesso di avere un soddisfacente rapporto rischio-beneficio. Stile di vita attivoÈ indispensabile che il paziente colpito da ernia del disco si mantenga per quanto possibile attivo, anche se soprattutto inizialmente può essere difficile; in caso di dolore grave potrebbe essere necessario l’osservazione di un assoluto riposo per i primi due giorni, tuttavia dopo questa fase è importante iniziare a muoversi appena possibile, per mantenere la mobilità della schiena e favorire così il recupero. Ovviamente il tutto va fatto con buon senso, assicurandosi che qualsiasi esercizio fisico sia delicato e non gravoso per la schiena: il nuoto è una forma ideale di esercizio, perché l’acqua supporta il peso del paziente, che evita di gravare sulle articolazioni. Il movimento e l’esercizio fisico contribuiranno anche a rafforzare i muscoli che inevitabilmente possono indebolirsi. Vanno tassativamente evitate attività in grado di aggravare la condizione, come ad esempio:
È normale avvertire dolore iniziando un movimento e non significa necessariamente che l’esercizio sia sbagliato, in genere infatti la sensazione andrà rapidamente a sparire permettendo così un incremento dell’attività. FisioterapiaCome parte del programma di riabilitazione si può fare riferimento a un fisioterapista, un professionista che fa uso di metodi fisici, come il massaggio e la manipolazione, e strumentali; sarà quindi in grado di assistere il paziente mantenendolo attivo, senza il rischio di esercizi errati che possano allungare tempi di recupero o aumentare il dolore. FarmaciÈ possibile ricorrere a numerosi farmaci per la gestione del dolore connesso all’ernia del disco, tra cui:
Intervento e chirurgiaIl ricorso alla chirurgia è in genere necessario in circa un caso di ernia del disco su 10; a differenza del passato, quando si interveniva molto più rapidamente, l’intervento viene oggi preso in considerazione quando
Lo scopo della chirurgia è quello di ridurre la porzione di disco espulsa (discectomia) e può essere ottenuto attraverso diverse tecniche, di cui possiamo illustrare brevemente le più comuni. Discectomia apertaLa discectomia standard consiste nel rimuovere con un classico intervento chirurgico a cielo aperto (ossia attraverso un’incisione sulla schiena) il nucleo del disco; a livello lombare è possibile procedere con l’apertura di un piccolo sportello osseo per accedere posteriormente al canale vertebrale e rimuovere il frammento erniato, mentre a livello cervicale il disco erniato è raggiunto con una piccola incisione in una piega del collo La discectomia è quindi una procedura studiata per rimuovere parte o l’intero disco erniato; viene effettuata in anestesia totale o spinale. Sostituzione del disco vertebraleLa sostituzione del disco intervertebrale prevede la sostituzione del disco erniato con uno artificiale (protesi); si tratta di un approccio relativamente recente che sembra garantire un grande miglioramento della qualità di vita dei pazienti che vi si sottopongono, ma mancano ancora i numeri necessari a trarre conclusioni definitive su vantaggi e rischi. Discectomia laserQuesto approccio prevede la pratica di una piccola incisione per accedere alla colonna vertebrale attraverso un endoscopio, un tubo sottile e flessibile dotato di una fonte di illuminazione e una videocamera che consentono al chirurgo di vedere il distretto anatomico da trattare; la procedura viene in genere eseguita sotto anestesia locale o generale, a seconda della posizione del disco interessato. Dopo l’incisione il nervo compresso causa del dolore verrà rilasciato, attraverso la rimozione di una parte del disco con il ricorso a un laser. La letteratura disponibile dimostra una buona efficacia e stima in circa 7 settimane il ritorno alla propria attività lavorativa, mentre solo il 2-4% dei soggetti operati richiede un secondo intervento. Anche in questo caso si tratta di un approccio recente, per cui la comunità scientifica internazionale è ancora in attesa di numeri sufficienti a trarre conclusioni. Approcci mini-invasiviAd affiancare gli approcci terapeutici classici per il trattamento dell’ernia del disco è disponibile da alcuni anni anche nel nostro Paese la Radiologia Interventistica Muscolo-Scheletrica, una moderna branca della medicina che, attraverso procedure minimamente invasive e che non richiedono ricovero, permettono il trattamento di un gran numero di casi (ernie, protrusioni, sciatalgie, …). Tali metodiche offrono quindi alcuni significativi vantaggi rispetto alla chirurgia convenzionale:
La nucleolisi percutanea rappresenta forse oggi la metodica più diffusa e richiede indicativamente 20 minuti per essere portata a termine: il paziente viene inizialmente sottoposto a valutazione radiologica per identificare la sede specifica dell’ernia discale e il miglior sito di accesso. Viene quindi introdotto un piccolo ago TAC-guidato che permette di raggiungere, senza percezione del dolore da parte del paziente, il disco intervertebrale (la cui protrusione e compressione sulla radice nervosa sono l’effettiva causa del dolore). A seguito di leggera anestesia locale si introduce quindi in sede intervertebrale una miscela di gas, costituita da Ossigeno e Ozono. Questi gas, in particolar modo l’Ozono, consentono di disidratare il disco vertebrale, ottenendo un’immediata e progressiva riduzione delle sue dimensioni; la conseguenza è che il disco cessa di comprimere la radice nervosa del livello corrispondente e il dolore tenderà a ridursi già dalle prime ore a seguito del trattamento. Nei casi più gravi potrebbero essere necessarie più sedute per poter raggiungere una remissione algica sufficiente, eventualmente associate ad altre tecniche, come la neuromodulazione a radiofrequenza. Si rigrazia per la preziosa collaborazione nella stesura di questa sezione il Dr. Armando Conchiglia, Recupero e convalescenzaPer la maggior parte delle persone con sintomi gravi la chirurgia consente di alleviare significativamente i sintomi patiti; il recupero avviene in un tempo che va dalle due alle sei settimane, ma in una piccola percentuale di casi potrebbero essere necessari ulteriori interventi. Le possibili complicazioni legate all’intervento, per quanto rare, includono:
PrevenzionePer evitare la comparsa di mal di schiena e per la prevenzione dell’ernia del disco è consigliabile perseguire uno stile di vita attivo, praticare regolare attività fisica e sollevare oggetti pesanti in modo corretto. Attività fisicaLa pratica periodica e regolare di esercizio fisico può efficacemente rallentare il deterioramento dei dischi intervertebrali, oltre a mantenere i muscoli della schiena forti e flessibili. È importante effettuare un corretto riscaldamento (stretching) prima e dopo l’attività sportiva e, in caso di recupero da un disturbo d’ernia, vanno evitate attività ad alto impatto come la corsa. Peso corporeoUn sovrappeso più o meno importante può essere causa di una pressione eccessiva sulla schiena, quindi il mantenimento del peso ideale è un aspetto importante in ottica di prevenzione dell’ernia del disco. Sollevare pesiÈ molto importante utilizzare una tecnica corretta quando si solleva un peso, che sia una borsa della spesa o un esercizio svolto in palestra. Quando si sollevano oggetti pesanti:
SedersiQuando ci si siede o si guida per lungo tempo, è necessario assicurarsi che il sedile sia confortevole e in grado di sostenere correttamente la schiena; se possibile è consigliabile prendere regolari pause allungarsi e camminare. Se il lavoro prevede l’utilizzo di un computer, assicurarsi di prendersi regolarmente piccole pause, assicurarsi che lo schermo del computer sia a livello degli occhi e direttamente di fronte al viso, in modo che non richieda posizioni anomale del capo. La seduta deve essere comoda, con sufficiente spazio per muoversi ed evitare così di rimanere nella stessa posizione per troppo tempo. PosturaMantenere una corretta postura è fondamentale, camminando o stando in piedi con testa e spalle leggermente all’indietro. Quando ci si siede alla scrivania assicurarsi che la sedia sia dell’altezza corretta, con i piedi che dovrebbero essere in grado di appoggiare comodamente sul pavimento e permettendo alle ginocchia di formare indicativamente un angolo di 90°. MaterassoPer evitare dolori alla schiena si consiglia di dormire su un letto con un materasso che supporti adeguatamente le curve naturali della spina dorsale. È inoltre necessario utilizzare un cuscino adeguato ridurre il rischio di dolore al collo. Fonti e bibliografia
Quando l'ernia lombare è da operare?L'intervento chirurgico si rende necessario nei casi in cui le ernie del disco provocano gravi compressioni delle strutture nervose, causando deficit neurologici o dolore intrattabile.
Cosa fare in caso di ernia L5 S1?Ernia L4-L5 o L5-S1: come curarla in fase acuta. Miorilassanti (associabili agli antinfiammatori) per intervenire su contratture muscolari;. Infiltrazioni con corticosteroidi per ridurre più efficacemente infiammazione e dolore;. Vitamine B1, B6 e B12;. Fisioterapia e Riabilitazione.. Quando si fa l'intervento alla schiena?L'opzione dell'intervento alla schiena va preso in considerazione qualora i trattamenti conservativi non abbiano funzionato e il dolore rimanga persistente ed impedisca di svolgere una vita normale.
Quanti giorni di ricovero per un'ernia al disco?Normalmente viene fatto alzare già la mattina dopo l'intervento, ma il ricovero dura qualche giorno e il paziente deve restare a riposo. Successivamente per due mesi dovrà avere cura di evitare sforzi e attività che stressino la colonna vertebrale.
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